Definición e historia

La fototerapia es la utilización de la luz ultravioleta (UV) como terapéutica y se indica en distintas afecciones dermatológicas. Se trata de una técnica empleada desde hace muchos años en la práctica médica, ya que en 1925 Goeckerman reporta la combinación de coaltar con la luz ultravioleta. El uso de psoralenos más UVA (PUVA) se inició en 1974. En los años ochenta, se difundió la luz UVB de banda angosta (UVBNB) en el tratamiento de psoriasis y en 1990 apareció la luz ultravioleta A1 (UVA1) para la dermatitis atópica y la esclerodermia. Por último, a partir del año 2000, se comenzó con la aplicación de Excimer láser de manera focalizada sobre la lesión cutánea.

Mecanismo de acción

La luz ultravioleta (LUV-RUV) forma parte del espectro electromagnético. Se utilizan, sobre todo, la luz UVB de 290 a 320 nm y la luz UVA de 320 a 400 nm en distintas modalidades, pero se deja de lado la luz UVC, ya que es muy deletérea para nuestro organismo (figura 1).

Figura 1. Espectro electromagnético

Los principales efectos de la luz UV son el antiproliferativo y el inmunosupresor; de esta manera, cuando atraviesa la epidermis y la dermis, la RUV es absorbida por biomoléculas, con respuestas fotobiológicas y fotoquímicas determinadas. El blanco de acción es el ADN celular, donde se producen alteraciones en el ciclo celular y afectación de la proliferación, lo que lleva a la apoptosis de queratinocitos y linfocitos T. Además, la RUV induce la liberación de prostaglandinas y citoquinas, como IL6 e IL1, que conduce finalmente a la inmunomodulación selectiva, ya que la inmunosupresión está delimitada a la afección dermatológica y no afecta al resto de las funciones inmunes. Los niveles de penetración en la piel dependen de la longitud de onda: a mayor longitud de onda (medida en nanómetros), mayor profundidad de acción (figura 2).

Figura 2. Niveles de penetración de acuerdo con la longitud de onda de cada radiación: UVC 200-290 nm, UVB 290-320 nm y UVA 320-400 nm

Consideraciones generales para el tratamiento fototerapéutico

Historia clínica: completa y exhaustiva; debe determinar tiempo de evolución de la dermatosis, tratamientos anteriores y actuales, enfermedades concomitantes y medicaciones generales para otras patologías que puedan ser fotosensibilizantes. En el cuadro 1, se detallan algunos grupos farmacológicos productores de fotosensibilidad.

Cuadro 1. Drogas fotosensibilizantes

Fototest: se realiza para ajustar la dosis de inicio de acuerdo con el fototipo cutáneo. Se basa en la dosis de eritema mínimo (MED, por su sigla en inglés), utilizada para adecuar la fluencia en la primera sesión y las sesiones posteriores. Desde el punto de vista práctico, en la actualidad, no se realiza de forma sistematizada en centros de experiencia.

Protocolo de tratamiento: para ajustar dosis sucesivas de acuerdo con la respuesta inicial.

Laboratorio: completo previo, con pedido de anticuerpo antinuclear (FAN) y anti-Ro. Si se asocian medicaciones (psoralenos, retinoides, metotrexato, etc.), se realizarán análisis para control y descarte de intolerancia.

Interconsulta oftalmológica: se realiza de forma rutinaria previo al tratamiento y cada 6 meses, debido a que los efectos adversos a nivel ocular son cataratas, queratitis y lesiones retinianas. Es de fundamental importancia instruir a los pacientes en el uso adecuado de lentes protectores durante la exposición UV y en las 24 horas posteriores a la ingesta de psoralenos.

Consentimiento informado: explicación detallada de los efectos adversos probables del método terapéutico.

Instrucciones escritas: se le dan al paciente y están referidas a la fotoprotección, al uso del psoraleno en la dosis adecuada para su peso y patología, y a la programación de la cantidad de sesiones que se van a realizar semanalmente (dos a tres) y a largo plazo, ya que estos tratamientos requieren un tiempo determinado —de meses— para obtener los efectos deseados. Es de fundamental importancia explicar al paciente que la poca adherencia es una de las causas más frecuentes de fracaso terapéutico.

Planilla terapéutica: se consignan los días de tratamiento, la dosis por sesión, los minutos, los probables efectos adversos, la respuesta al tratamiento, las medicaciones concomitantes, el control de laboratorio, etcétera.

Controles subsiguientes: son realizados por el dermatólogo para detectar efectos adversos, ajustar dosis de UV y de psoraleno en caso de PUVA, monitorear resultado terapéutico y, por último —algo no menos importante—, la contención del paciente. A diferencia de otras terapéuticas, esta se puede realizar con frecuencia y es de gran ayuda por el gran impacto psicológico que tienen enfermedades como la psoriasis y el vitiligo.

Formas terapéuticas

Fotoquimioterapia PUVA

La fotoquimioterapia es la utilización de luz UVA combinada con productos fotosensibilizantes, como los psoralenos (PUVA). Estos pueden ser naturales, obtenidos de plantas como la Ammi majus o la Psoralea corylifolia, y también elaborados sintéticamente. El 8-MOP o metoxaleno es el que más se utiliza; el 4,5,8-trimetilpsoraleno o trimetoxaleno y el 5-metoxipsoraleno son otros compuestos que pueden emplearse para el tratamiento PUVA.

En la administración oral, cuando se ingiere el psoraleno, sufre procesos de desintegración, disolución, absorción, transporte y distribución hasta su llegada a la piel. Hay mucha variación intra e interindividual en la farmacocinética, lo que lleva a respuestas terapéuticas muy variadas. El psoraleno actúa directamente sobre las bases pirimidínicas del ADN celular, inhibiendo su replicación, con el posterior cese del ciclo celular. Origina no solo apoptosis de queratinocitos, sino también de linfocitos. Los psoralenos inducen melanogénesis mediante el aumento de formación de melanina en los melanocitos, transferencia de melanosomas hacia queratinocitos y activación de la síntesis de tirosinasa a través de la estimulación de AMPc. Finalmente, se evidencian moléculas reactivas de oxígeno que provocan daño directo de la membrana celular y activación de los ciclos de ciclooxigenasa y del ácido araquidónico.

La dosis de metoxaleno administrada es de entre 0,4 y 0,6 mg/kg, ingerida una hora antes de concurrir al centro terapéutico. El uso de fotoprotectores y anteojos de sol es indispensable durante las 24 horas posteriores a la toma del medicamento. La dosis inicial depende del fototest o del fototipo cutáneo; respecto de este último, se recomienda una dosis de entre 0,5 y 3 J/cm² con aumentos de 0,5 a 1 J/cm² en sesiones subsiguientes.

La respuesta terapéutica varía de acuerdo con el área cutánea: por ejemplo, las zonas más sensibles y de mejor resolución son la cara, los miembros superiores y el tronco, mientras que los miembros inferiores son superficies de lenta respuesta. Las sesiones se efectúan de dos a tres veces por semana, y, en caso de remisión de la dermatosis, se recomienda mantenimiento (se sugieren dos sesiones por semana durante la primera y segunda semanas; una vez por semana durante la tercera y cuarta semanas, y luego una vez cada 15 días hasta llegar a la dosis mensual, por un período definido de tiempo). El protocolo de tratamiento se encuentra descripto en el cuadro 2.

Cuadro 2. Protocolo PUVA

RePUVA

RePUVA implica la adición de retinoides de manera oral al proceso terapéutico. El medicamento más utilizado es la acitretina, con el fin de conseguir sumatoria de efectos, menor dosis en joules en cada sesión y disminución de la cantidad total acumulada de UV. La toma de medicamento en miligramos es menor que la utilizada en la práctica dermatológica habitual, siempre ajustada al peso del paciente y la patología que se va a tratar. Algunos de los efectos adversos son xerosis, elevación del colesterol y triglicéridos, intolerancia hepática con aumento de transaminasas, elevación de la CPK, etcétera.

PUVA local

La aplicación directa del psoraleno sobre la piel y la subsiguiente exposición a la luz UVA es lo que se denomina «PUVA local». Se puede utilizar en forma de «baños», diluyendo las cápsulas de psoraleno en agua. Es necesario tomar en cuenta factores como la concentración de la solución, la duración de la inmersión, la temperatura del agua, la variación intra e interindividual de la absorción, el sitio anatómico de la dermatosis y la patología en cuestión. Esta modalidad terapéutica es muy difícil de llevar a cabo debido a la infraestructura con que debe contar el consultorio dermatológico y el tiempo que le insume al paciente el proceso médico.

Es altamente recomendable en lesiones circunscriptas, para evitar irradiación innecesaria en zonas tegumentarias sanas; además, evita los efectos adversos de la ingesta de medicamentos. Se puede combinar con cremas, lociones, geles de psoralenos —no disponibles en el mercado farmacéutico, que pueden ser preparados magistralmente en laboratorios especializados—. Las indicaciones son psoriasis palmoplantar, eccemas localizados, vitiligo segmentario, pustulosis palmoplantar y eccema dishidrótico, entre otras.

Los efectos adversos pueden ser más frecuentes, en comparación con la terapia oral; algunos de ellos son eritema, ampollas e hiperpigmentación.

PUVA SOL

En el caso de pacientes que no puedan acceder a PUVA en consultorios dermatológicos por cuestiones económicas o por encontrarse en zonas geográficamente alejadas, una opción no menos importante es el PUVA SOL. Algunos de los inconvenientes de esta forma terapéutica son la falta de dosificación de la energía; variaciones de acuerdo con la hora del día, el clima o la estación del año; la posibilidad de eritema posterior y la poca adherencia del paciente. No obstante, es una opción que debe tenerse en cuenta para ofrecer a los pacientes frente a las limitaciones antes mencionadas.

En el cuadro 3, se detallan algunas de las dermatosis que pueden ser tratadas con todas las variedades de fotoquimioterapia.

Cuadro 3. Dermatosis que responden a PUVA

PRP: pitiriasis rubra pilaris; LCTC: linfoma cutáneo de células T; GVHD: enfermedad injerto contra huésped

Terapéutica con UVA1

La radiación UVA se divide, de acuerdo con su longitud de onda, en UVA1, de 340 a 400 nm, y UVA2, de 320 a 340 nm. La primera alcanza estratos más profundos en piel y llega a dermis e hipodermis de manera efectiva; su uso se ha generalizado, fundamentalmente, para el tratamiento de varias dermatosis, pero sobre todo eccema atópico y esclerodermia resistentes a otras terapéuticas. Con respecto a la capacidad de producir eritema, la UVA1 es menos eritematógena respecto de la UVA2, lo que posibilita su uso de manera cotidiana. El tiempo de exposición (en minutos) es prolongado con respecto a otras modalidades fototerapéuticas y posee un efecto beneficioso muy recomendable. Las ventajas con respecto al PUVA son evitar los efectos colaterales de los psoralenos (como náuseas, vómitos o queratitis). La fototerapia UVA1 se divide en dosis bajas, de 10 a 30 mJ/cm²; dosis medias, de 50 a 60 mJ/cm², y dosis altas, de 130 mJ/cm².

El mecanismo de acción es la inducción de apoptosis de linfocitos T (LT), LB y mastocitos mediante la formación de moléculas reactivas de oxígeno; esto lleva a la formación de poros mitocondriales con posterior activación de la cascada dependiente de caspasa. Según estudios realizados, este fenómeno se produce inmediatamente después de la exposición a la UVA1, a diferencia de otras luces donde ocurre más tardíamente: el mecanismo de apoptosis se denomina «muerte celular programada». Con la consiguiente depleción de LT y disminución de INF-gamma, INF-alfa e IL‑12, se produce la reducción del proceso inflamatorio lesional. A nivel dérmico, se observa aumento de la síntesis de colagenasa y metaloproteinasas (MMP) con disminución de la formación de moléculas de procolágeno; finalmente, se produce un incremento del factor de crecimiento vascular (VEGF, por su sigla en inglés) con posterior apoptosis y disrupción endotelial.

La UVA1 actúa en procesos como la esclerodermia localizada y sistémica, el liquen escleroso y atrófico y la enfermedad injerto contra huésped (EICH), inhibiendo el mecanismo de esclerosis a través de la regulación inmune, la disminución del depósito de colágeno y la estabilización de la disfunción endotelial. La dermatitis atópica es otra entidad factible de ser tratada con esta forma de fototerapia: se ha observado inactivación de IgE en células de Langerhans de la epidermis y un consiguiente efecto inmunomodulador en esta dermatosis. En el cuadro 4, se enumeran las patologías que responden a la UVA1.

Cuadro 4. Enfermedades que pueden tratarse con UVA1

GVHD: enfermedad injerto contra huésped; CTCL: linfoma cutáneo de células T; PRP: pitiriasis rubra pilaris; SLE/SCLE: lupus eritematoso sistémico/ lupus eritematoso cutáneo subagudo

Luz ultravioleta B de banda angosta

La luz UVB de banda angosta (UVBNB) posee una longitud de onda reducida, de 310 a 311 nm, y prácticamente se usa en forma de luz monocromática. Su comercialización comenzó en los años noventa; se utilizó primero para el tratamiento de la psoriasis y luego se extendió a un gran número de dermatosis. En la actualidad, es la fototerapia de primera elección por su practicidad y menor cantidad de efectos colaterales. El mecanismo de acción es la reducción de la síntesis de ADN, y la liberación de prostaglandinas y citoquinas, como IL‑6 e IL‑1, con la consiguiente inmunosupresión. Posee acción directa sobre las células de Langerhans con alteración de la presentación de antígenos; la elaboración de citoquinas proinflamatorias a través de LT se encuentra reducida y, por otra parte, produce mutación de respuesta Th1 hacia Th2.

Los psoralenos no se utilizan en esta modalidad, lo que le otorga una gran ventaja, ya que carece de los efectos secundarios y cuidados indispensables de la ingestión oral de psoralenos. Puede usarse en embarazadas y niños a partir de los 8 a 10 años. Además, produce menor pigmentación secundaria de la piel sana, en contraposición a la PUVA. En la literatura, se han descripto efectos colaterales, como eritema, prurito, ampollas, fotosensibilidad, blefaritis, herpes labial recurrente y fotoenvejecimiento. En el cuadro 5, se consignan las enfermedades que remiten con UVBNB y en el cuadro 6, el protocolo de tratamiento.

Cuadro 5. Entidades con buena respuesta a UVBNB

LCTC: linfoma cutáneo de células T; Pustulosis PP: pustulosis palmoplantar

Cuadro 6. Protocolo de tratamiento UVBNB

Fotoquimioterapia extracorpórea

Se denomina «aféresis» a la técnica mediante la cual se separan algunos componentes hemáticos para diferentes procesos médicos y luego se reinyectan al torrente sanguíneo. De allí que esta técnica también se denomine «fotoféresis extracorpórea». Consiste en la extracción sanguínea posterior a la ingesta de un psoraleno, seguida de la separación de glóbulos blancos del resto del plasma y los glóbulos rojos, mediante centrifugación, con posterior exposición a la luz UVA y, finalmente, reinyección al paciente. En resumen, se consignan tres pasos fundamentales: separación celular, exposición a UVA y reinfusión. El mecanismo de acción es la inmunomodulación a través de la regulación de células dendríticas, alteración de citoquinas e inducción de subpoblaciones T. Origina apoptosis de linfocitos, células NK y células T; se reconoce además la activación de células reguladoras (Treg cells), que contribuyen al efecto terapéutico de modulación inmune y, en el caso del linfoma cutáneo de células T (LCCT), restablece el disbalance Th1/Th2.

Esta terapéutica se utiliza para estados refractarios o fracasos terapéuticos; inicialmente ideada para LCCT en estadio EIII y IV, se usa hoy en EICH, rechazo de injerto, esclerodermia sistémica, eccema atópico, lupus eritematoso y pénfigo, entre otras afecciones.

Los protocolos de tratamiento varían según la patología y el centro terapéutico. Puede usarse en forma de monoterapia o asociada con otras medicaciones sistémicas. Los efectos colaterales más comunes son anemia, trombocitopenia e hipotensión transitoria durante el procedimiento. Está contraindicada en embarazadas, en pacientes con alteraciones cardiovasculares, con intolerancia a psoralenos, con alteraciones hematológicas o con afaquia.

Excimer láser

El Excimer láser de 308 nm, la luz de 308 nm y la luz UVB de 311 a 313 nm pueden usarse de manera localizada, lo que se denomina targeted phototherapy. Los beneficios son la ausencia de irradiación de zonas sanas, la posibilidad de aumentar dosis focalizadas, la mayor rapidez de respuesta terapéutica y el menor riesgo de efectos adversos. En cuanto a su efectividad, el Excimer láser es más eficaz que la luz de 308 nm y esta es de mejor respuesta que la UVB 311-313 localizada. La psoriasis palmoplantar, la pustulosis palmoplantar, la psoriasis de cuero cabelludo, el eccema de manos, el vitiligo segmentario, el lupus eritematoso y el eccema dishidrótico son algunas de las patologías que pueden tratarse con alto grado de efectividad. Algunos de sus efectos adversos son ampollas, eritema sintomático, prurito, hiperpigmentación de piel adyacente y edema perilesional.

Aplicaciones terapéuticas

Vitiligo

El vitiligo es una de las enfermedades dermatológicas con mayor impacto psicológico y que conlleva una bajísima calidad de vida. En el caso de la forma generalizada, evoluciona progresivamente durante toda la existencia del paciente, y los tratamientos actuales ofrecen pobres resultados terapéuticos, con excepción de la fototerapia en sus distintas modalidades. Sin embargo, esta técnica demanda largos períodos de tiempo (meses o años) para obtener respuesta, de diferentes grados, lo que provoca desánimo en los pacientes. Por ello, la «adherencia» al tratamiento y la «contención» por parte del médico son fundamentales a la hora de aplicar estas técnicas.

De acuerdo con las características clínicas del paciente y las lesiones, se elegirá UVBNB, PUVA o Excimer láser. Las ventajas de la primera forma terapéutica con respecto a la segunda son la ausencia de efectos colaterales de la medicación, la posibilidad de usarla en niños a partir de 10 años y en embarazadas, y la menor probabilidad de carcinogénesis. En cuanto a los resultados, los estudios sugieren que las respuestas son semejantes para ambas modalidades, pero la UVBNB es la primera elección por su practicidad de ejecución. Finalmente, el Excimer láser se utilizará en vitiligo segmentario o circunscripto a un área determinada de piel.

Las dosis iniciales se ajustan al fototipo cutáneo; suelen ser de 200 mJ/cm² en caso de UVBNB y de 1,5 J/cm² en caso de PUVA, y aumentan en un 10 a 20 % por sesión. Se realizan de 2 a 3 veces por semana, teniendo en cuenta que la mejoría a largo plazo es similar, pero se aprecia repigmentación en un período más corto con tres sesiones semanales. Durante el tratamiento, se generan diferentes grados de eritema: una leve coloración rosada es un signo esperable sin mayores consecuencias; en cambio, debe evitarse un eritema sintomático, por la probabilidad de que se produzca el fenómeno de Koebner, el desarrollo de ampollas, dolor, prurito, etc. (foto 1). En el inicio de la respuesta clínica, se aprecia la aparición de pigmentación a nivel folicular y en los bordes periféricos de la lesión. En fototipos III o mayores, puede observarse también hiperpigmentación de piel sana o en la zona de curación; esta reacción desaparece con el tratamiento a largo plazo (fotos 2a y 2b).

Foto 1. Eritema sintomático con dolor y ardor por dosimetría incorrecta en el tratamiento de vitiligo con UVBNB

Fotos 2a y 2b. Excelente respuesta con hiperpigmentación transitoria

Bae y colaboradores califican como respuesta baja al 25 % de resolución, moderada al 50 % y alta al 75 % de recuperación. Observan cambios significativos a los 12 meses en un 57 % de los casos y, en ese mismo período de tiempo, respuesta alta en un 35 % de los pacientes (fotos 3, 4a y 4b).

Foto 3. Moderada resolución de vitiligo segmentario con UVBNB

Fotos 4a y 4b. Curación significativa con UVBNB; predominio de repigmentación folicular

Se sugiere esperar por lo menos 6 meses de tratamiento para valorar cambios en la pigmentación ya que, según se ha comprobado, en un grupo de pacientes con vitiligo, la mejoría se manifiesta de manera paulatina, por lo que se los denomina «respondedores lentos». Las áreas cutáneas de mayor éxito terapéutico son la cara y el cuello, seguidas del tronco y la parte proximal de los miembros. En las lesiones del dorso de manos y pies, se obtiene un beneficio escaso, y en los extremos de los dedos, la respuesta es prácticamente nula (foto 5).

Foto 5. Extremo de los dedos con casi nula recuperación del pigmento

Desde el punto de vista práctico, no hay reglas fijas para predecir la respuesta terapéutica, ya que existe una gran diversidad en diferentes lesiones de un mismo paciente y una gran variación de un enfermo a otro. El tiempo de evolución y la localización de las lesiones son elementos importantes a la hora de valorar la eficacia de la fototerapia.

No obstante todas estas consideraciones, la realización de esta técnica terapéutica es una muy buena opción para una entidad tan invalidante psicológicamente como el vitiligo. Antioxidantes por boca, minipulsos de corticoides, corticoides tópicos, inhibidores de la calcineurina y derivados de la vitamina D son algunas de las medicaciones que pueden combinarse como coadyuvante para aumentar los efectos beneficiosos.

Psoriasis

La fototerapia es una excelente opción para aquellos pacientes que padecen psoriasis de leve a moderada con contraindicación de terapias sistémicas. También puede usarse en combinación con otras medicaciones o en aquellos pacientes con enfermedades como VIH, neoplasias, etc. Antes de iniciar los ciclos, es fundamental categorizar la forma clínica de psoriasis, el tiempo de evolución, la edad del enfermo, los tratamientos anteriores y actuales, las enfermedades concomitantes, las expectativas del paciente y la factibilidad de realización por cuestiones de índole económica y geográfica.

La terapia UVBNB es de primera elección: la dosis inicial se plantea de acuerdo con el fototipo cutáneo pero, a grandes rasgos, para fototipo I a II es de 300 mJ/cm², para fototipo III a IV es de 500 mJ/cm² y para fototipo V a VI es de 800 mJ/cm². Según estudios realizados, alrededor del 60 % de los pacientes llega a un PASI 75 (PASI: psoriasis area severity index: índice de severidad del área de psoriasis) usando UVBNB como monoterapia. Las sesiones se efectúan de 2 a 3 veces por semana, con franca mejoría a los 90 días si se realiza 2 veces por semana en comparación con 60 días si es 3 veces por semana. La combinación de corticoides tópicos, retinoides, derivados de la vitamina D y coaltar son opciones beneficiosas a la hora de indicar terapia combinada local. El uso de metotrexato (MTX) o de retinoides orales concomitante lleva a menor cantidad de sesiones y menor dosis de radiación acumulada, pero mayor probabilidad de eritema, náuseas, xerosis y prurito como efectos colaterales. El uso de ciclosporina más fototerapia está contraindicado por el riesgo aumentado de presentar cáncer no melanoma. Las terapias biológicas, como el etanercept y el adalimumab, aumentan el PASI final y reducen la dosis total de radiación. La UVBNB puede usarse en niños y embarazadas, siempre que tenga en cuenta que la radiación UVB disminuye la concentración de folatos en sangre; por ello, la administración de ácido fólico es imperiosa a la hora de realizar fototerapia. En resumen, la terapia UVB de banda angosta es un excelente método, ya sea como monoterapia o combinada con otras medicaciones tópicas o sistémicas.

El PUVA se prefiere en los casos donde la UVBNB fracasó o para la forma de psoriasis crónica en placas gruesas, ya que el alcance a nivel dérmico con UVA es mayor con respecto a UVB. Las sesiones se efectúan de 2 a 3 veces semanales, y se obtiene una respuesta terapéutica más rápida en el último caso. Se puede combinar con terapias tópicas, como corticoides, derivados de vitamina D, inhibidores de calcineurina, coaltar y, desde el punto de vista sistémico, con retinoides, metotrexato, terapia biológica, apremilast, etc. El PUVA está contraindicado en embarazadas, en mujeres en período de lactancia, en niños, en pacientes con historia personal de melanoma y lupus eritematoso sistémico, y se utiliza con precaución en pacientes con cáncer cutáneo no melanoma, nevos displásicos y exposición a agentes carcinogénicos, como radiaciones ionizantes y arsénico.

La psoriasis guttata, la psoriasis palmoplantar y la pustulosis palmoplantar constituyen formas clínicas de psoriasis en donde la fototerapia posee un excelente resultado, por lo que en estos casos es de primera elección. Las lesiones responden de manera paulatina, primero con desaparición de costras y del engrosamiento cutáneo; el eritema es lo último en atenuarse, por lo cual se aconseja no suspender las sesiones de fototerapia en esta instancia, ya que la recidiva es la regla. Desde el punto de vista práctico, las lesiones suelen mejorar desde el centro hacia la periferia (fotos 6a y 6b).

Fotos 6a y 6b. Placas de psoriasis con desaparición paulatina de escamas y disminución de eritema desde el área central

Dermatitis atópica

El eccema atópico o dermatitis atópica es una entidad crónica que evoluciona por brotes y con períodos de remisión, donde el objetivo del tratamiento es la desaparición de los signos y síntomas, y la estabilización de la dermatosis con la menor cantidad de medicaciones posible. Cuando las primeras líneas de tratamiento, como medidas generales, corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina, fracasan, la fototerapia es una excelente opción terapéutica. El objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes (QoL) utilizándola en brotes agudos, crónicos y en los casos de compromisos extensos de la enfermedad. La adherencia del paciente es fundamental para obtener resultados satisfactorios. El mecanismo de acción es la inmunosupresión mediante la inhibición de las células de Langerhans con alteración de la presentación de antígenos, la reducción de citoquinas proinflamatorias y la apoptosis de linfocitos T. En segunda instancia, el aumento de grosor de la capa córnea produce mejoría de la barrera cutánea, con menor traspaso de alérgenos e irritantes. Además, la UVBNB posee un efecto antibacterial al inhibir los superantígenos y estimular el ARNm de los péptidos antimicrobianos. Por todo esto, la fototerapia es una extraordinaria línea de tratamiento para la dermatitis atópica.

La modalidad de primera elección es la UVBNB en adultos y niños a partir de los 8 años, seguido de UVA 1 en dosis media, la cual precisa de un sistema de refrigeración apropiado para ser tolerada adecuadamente; en el caso de no contar con esta aparatología, se puede usar UVA de amplio espectro. El PUVA es otra excelente opción; la balneoterapia y la combinación UVAB también están descriptas en la literatura. En general, la fototerapia se usa de manera combinada con las medicaciones tópicas, teniendo precaución con los inmunomoduladores, como los inhibidores de la calcineurina. De acuerdo con los estudios clínicos, tanto la UVBNB como la UVA son similares en la respuesta, pero se prefiere la UVBNB en casos agudos y la UVA en casos crónicos por la profundidad de acción de esta luz, ya que el grosor cutáneo suele estar aumentado en eccemas de larga data. Las sesiones, como en todos los casos, se realizan de 2 a 3 veces por semana, según las posibilidades de los pacientes.

Los efectos adversos reportados son eritema, quemadura, ampollas, fotosensibilidad, prurito, hiperpigmentación, foliculitis, reactivación de herpes simple, onicólisis, hipertricosis, aumento del grosor cutáneo, fotodaño crónico y lentiginosis, entre otros.

Linfomas cutáneos de células T

La micosis fungoide (MF) y el síndrome de Sézary (SS) pueden tratarse con fototerapia en sus distintas modalidades. En la actualidad, se carece de estandarización respecto a las fases de consolidación, mantenimiento, frecuencia y acumulación total de sesiones. No obstante, es una alternativa en forma única o combinada con otras medicaciones y resulta altamente efectiva en los estadios IA IIA y IB. El objetivo de este método es la remisión de la enfermedad por largos períodos de tiempo o la disminución de la actividad; para obtener estas respuestas, el número de sesiones es superior respecto de otras patologías, como la psoriasis. En las guías de tratamiento para MF/SS, la fototerapia se divide en distintas fases:

• Fase de inducción: representa el comienzo de la terapéutica hasta alcanzar alrededor del 100 % de remisión. En este período, la dosimetría se escala paulatinamente según tolerancia y fototipo cutáneo; en caso de no conseguir la respuesta esperada, se puede combinar con diferentes medicaciones sistémicas, como acitretina, bexaroteno, IFN, etc. (fotos 7a y 7b).
• Fase de consolidación: se refiere al período en el cual la dosis y la repetición del tratamiento se mantienen estables una vez obtenido el cambio esperado; en general, se elige continuar durante 1 a 3 meses sin modificaciones antes de pasar a la fase subsiguiente
• Fase de mantenimiento: se define como la disminución paulatina del régimen terapéutico hasta la suspensión total; en algunos centros, disminuyen la frecuencia cada 4 u 8 semanas con control clínico estricto del paciente. No hay consenso con respecto al tiempo en esta etapa, pero claramente se conoce que su realización disminuye las recidivas y prolonga la fase libre de enfermedad.

Fotos 7a y 7b. Micosis fungoide en estadio tumoral tratada con RePUVA e IFN

La UVBNB y la PUVA son las más utilizadas para el tratamiento de estas patologías. El Excimer láser se usa en casos de lesiones circunscriptas o cuando está contraindicada la fototerapia total. La UVA1 penetra en la dermis profunda produciendo apoptosis de linfocitos, por lo que se convierte en un arma ideal para LCTC, pero pocos centros poseen esta aparatología. Por último, la fotoféresis extracorpórea es de elección en los estadios III y IV de MF/SS: puede utilizarse en forma de monoterapia o combinada con bexaroteno, IFN, acitretina, PUVA, UVB de banda angosta, baños de electrones, corticoides, etc.

Misceláneas

Algunas de las patologías que poseen respuesta a las diferentes modalidades de fototerapia son prurito, alopecia areata, granuloma anular, granuloma facial, síndrome hipereosinofílico, queratosis liquenoide crónica, mastocitosis (UVA1), dermatosis perforantes, pitiriasis liquenoide crónica, pitiriasis rubra pilaris, prurigo nodular, enfermedad de Grover y púrpura pigmentaria crónica. Son de gran utilidad cuando se presentan fracasos terapéuticos con otras medicaciones y los protocolos son semejantes a los anteriormente descriptos (fotos 8a y 8b).

Fotos 8a y 8b. Desaparición del 60 % de las lesiones en prurigo nodular con hiperpigmentación secundaria a UVBNB

En las fotodermatosis idiopáticas, la UV posee un efecto dual ya que, por un lado, es la productora de la reacción inflamatoria y, por otro, puede suprimirla por un mecanismo denominado «hardening», que significa «tolerancia gradual». Algunas de estas dermatosis son erupción polimorfa solar, dermatitis crónica actínica, urticaria solar y prurigo solar. Antes de realizar este tratamiento, debe precisarse la MED, la cual no solo definirá la dosimetría inicial, sino también el espectro UVB o UVA sensible. En general, el hardening se inicia en la primavera con dosis crecientes y asociadas, en una primera etapa, con corticoides sistémicos para obtener los mejores resultados.

Efectos adversos y contraindicaciones

La fototerapia suele ser bien tolerada y tiene pocos efectos secundarios, los cuales son leves en general; en esos casos, la dosimetría debe ajustarse correctamente para poder continuar con el tratamiento correspondiente. Los efectos adversos se pueden dividir en inmediatos, a corto plazo y a largo plazo:

• Los inmediatos suelen observarse a las 24 a 48 horas de la sesión; pueden presentarse eritema, quemadura, edema, necrosis, ampollas, cefalea.
• También se observan en la práctica prurito, hipertricosis, hiperpigmentación, xerosis, sensación de tirantez, erupción polimorfa, fotosensibilidad, foliculitis (UVA1), acné y queratitis (foto 9). Pueden manifestarse náuseas, vómitos y hepatotoxicidad secundariamente a la ingesta de psoralenos. A nivel ungueal, la onicolisis, las hemorragias subungueales y las melanoniquias son efectos secundarios relatados en la literatura.
• Las consecuencias a largo plazo descriptas son lentiginosis, que se circunscriben a la zona afectada o se presentan de manera generalizada (fotos 10a, 10b y 11). Además, fotoenvejecimiento, cataratas, disminución de folatos en sangre, lesiones similares a hipomelanosis guttata, hipo e hiperpigmentación.
• Carcinogénesis: es un capítulo que sigue en discusión y resulta controvertido. Algunos reportes documentan baja probabilidad de presentación de «carcinoma cutáneo no melanoma», desechando la factibilidad de que la RUV induzca «melanoma». Los pacientes tratados con PUVA deben llegar a una dosis máxima de entre 200 y 300 sesiones según diferentes protocolos, para evitar la probabilidad de carcinogénesis; en cambio, en el caso de la UVBNB, las sesiones pueden ser indefinidas, ya que no se ha constatado de manera fehaciente la inducción de carcinomas con esta forma terapéutica. No obstante, se sugiere suspender las sesiones en fototipos claros a partir de las 300 sesiones.

Foto 9. Hiperpigmentación residual de placa de psoriasis en pierna

Fotos 10a y 10b. Eritema, hipopigmentación y lentiginosis localizada en áreas de remisión de psoriasis

Foto 11. Lentiginosis generalizada

Las contraindicaciones relativas son cáncer cutáneo no melanoma, síndrome de nevos displásicos; las absolutas son historia personal de melanoma, lupus eritematoso (excepción de UVA1), pénfigo, penfigoide ampollar, epilepsia, imposibilidad psíquica o física, antecedentes de exposición a arsénico o radiaciones ionizantes y, por último, genodermatosis fotosensibles.

Puntos clave

• La fototerapia, en todas sus modalidades, es una excelente arma terapéutica para un gran número de dermatosis, y es de primera elección en muchas de ellas, con un alto grado de evidencia según la patología que se va a tratar.
• Posee excelente respuesta terapéutica sola o combinada con medicaciones tópicas o sistémicas y es de bajo costo en comparación con otros tratamientos.
• Por todo ello, resulta fundamental su conocimiento para su indicación precisa en la práctica médica cotidiana.

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