Los cambios dermatológicos durante el embarazo son muy frecuentes. Pueden dividirse en cambios fisiológicos debidos a variaciones hormonales, alteraciones de dermatosis preexistentes y dermatosis específicas del embarazo.

Las dermatosis específicas del embarazo representan un grupo de dermatosis que ocurren solo durante el embarazo y/o el puerperio inmediato. El prurito intenso es el principal síntoma, seguido de una erupción generalizada. Estas dermatosis incluyen el penfigoide gestacional (PG), la erupción polimorfa del embarazo (EPE), la erupción atópica del embarazo (EAE) y la colestasis intrahepática del embarazo (CIH) (cuadro 1).

Cuadro 1. Algoritmo diagnóstico de dermatosis del embarazo

Clasificación

La clasificación de las dermatosis específicas del embarazo fue cambiando con el tiempo. La última reclasificación, publicada por Ambrose-Rudolph y colaboradores en 2006, describe cuatro dermatosis específicas del embarazo. En el cuadro a continuación, se resumen las cuatro entidades con sus sinónimos y denominaciones anteriores.

Penfigoide gestacional

Definición

El penfigoide gestacional (PG) es una erupción urticariana que progresa a una erupción vesicoampollar de tipo penfigoide, intensamente pruriginosa, que se presenta durante la última etapa del embarazo o en el posparto inmediato.

Epidemiología

Afecta a 1/50.000 embarazadas.

Etiopatogenia

La patogénesis es autoinmune; se han detectado anticuerpos contra las proteínas BP180 (BPAg1) y BP230 (BPAg2) de los hemidesmosomas, con el subsiguiente clivaje entre la epidermis y la dermis, lo que deriva en la formación de ampollas. El trofoblasto y las células estromales del amnios muestran una expresión anormal del HLA II, lo que genera una presentación del BPAg1 al sistema inmunológico materno. Este antígeno se encuentra en la placenta, en las membranas fetales y en la membrana basal de la piel. A partir de la producción de anticuerpos IgG contra ese antígeno, se acciona una respuesta autoinmune con activación del complemento, depósito de inmunocomplejos y quimiotaxis de eosinófilos, lo que produce un daño tisular con formación de ampollas. Los HLA II maternos encontrados son el HLA-DR3 y el HLA-DL4.

Las fluctuaciones hormonales también están asociadas con la patogénesis de esta entidad; esto se vincula a los brotes vistos luego del parto, durante la ovulación, la menstruación y el uso de anticonceptivos.

Manifestaciones clínicas

El PG se presenta con prurito intenso y lesiones eritematoedematosas polimorfas. Inicialmente, son pápulas y placas urticarianas, seguidas de vesículas y ampollas tensas sobre una base eritematosa. Las lesiones aparecen en la superficie del abdomen, característicamente en la región umbilical. En el 90 % de los casos, se extienden al resto del abdomen, muslos y, en algunos casos, puede haber compromiso en palmas y plantas (fotos 1 y 2). Las mucosas no suelen estar afectadas.

Foto 1. Placas eritematoedematosas de bordes arciformes y ampollas tensas en muslos

Foto 2. Placas eritematoedematosas y ampollas tensas en abdomen. Presenta compromiso umbilical

Diagnósticos diferenciales

Es importante diferenciar esta entidad de las otras dermatosis específicas del embarazo, como la colestasis intrahepática (CIH), la erupción atópica del embarazo (EAE) y la erupción polimorfa del embarazo (EPE).

• La EAE se presenta, sobre todo, en la primera etapa del embarazo en pacientes con antecedentes de atopia, mientras que el PG se evidencia sobre todo en el segundo o tercer trimestre.
• La EPE puede ser difícil de diferenciar del PG: ambas se presentan inicialmente con prurito y placas eritematoedematosas, aunque la EPE suele respetar el área umbilical (para diferenciar estas dos entidades, es necesario realizar una biopsia para histopatología e inmunofluorescencia directa (IFD).
• La CIH se presenta con prurito, por lo general en el tercer trimestre, y se asocia con complicaciones fetales, como bajo peso para la edad gestacional, prematuridad, líquido amniótico meconial, hemorragias y muerte fetal. En el laboratorio, se detectan ácidos biliares aumentados.

Diagnóstico

La histopatología, junto con la IFD, es necesaria para arribar al diagnóstico definitivo. En la etapa inicial, se evidencia edema en la dermis papilar con infiltrados de linfocitos, histiocitos y eosinófilos. En la etapa final, se puede ver la formación de ampollas subepidérmicas. En la IFD se ve depósito de C3 e IgG en la unión dermoepidérmica. El C3 está presente en el 100 % de los casos, mientras que la IgG, solo en un 25 a 50 % de los casos. En la IFI se detecta IgG anti-MB en el 30 a 100 % de los casos. La prueba de ELISA, que detecta anticuerpos anti-BP180, tiene una sensibilidad del 86 a 97 % y una especificidad del 94 a 98 %.

Tratamiento

En casos leves, puede ser suficiente el uso de corticoides tópicos. En casos más severos, se requieren los corticoides sistémicos, preferiblemente la prednisona. Estos son glucocorticoides no fluorados que son inactivados por la 11-β-hidroxilasa en la placenta, por lo que presentan bajo riesgo de complicaciones fetales. En un principio, la dosis sugerida es de 0,5 mg/kg/día con un descenso paulatino posterior. En caso de rebrote en el puerperio, se mantiene la dosis de 0,5 mg/kg/día. La duración del tratamiento posparto es individual.

Complicaciones

El pronóstico fetal suele ser bueno, aunque existe asociación con bajo peso para la edad gestacional y parto pretérmino. Por otro lado, debido al pasaje de anticuerpos al feto, un 10 % de los recién nacidos presenta lesiones vesiculosas distribuidas en todo el tegumento, una patología que se denomina «penfigoide neonatal». Esta erupción se autolimita en unos días, por lo que no se justifica realizar tratamiento.

Erupción polimorfa del embarazo

Definición

La erupción polimorfa del embarazo (EPE), antes llamada «pápulas urticarianas pruriginosas del embarazo» (PUPE), es una dermatosis frecuente del embarazo. Se presenta como una erupción pruriginosa, benigna y autolimitada, que suele afectar a mujeres primíparas en el tercer trimestre del embarazo o en el posparto inmediato.

Epidemiología

Es una dermatosis del embarazo relativamente frecuente, con una incidencia de 1 entre 160 a 200 embarazos. Predomina en mujeres primíparas y en el tercer trimestre del embarazo.

Patogenia

Es desconocida, aunque se proponen múltiples factores etiológicos posibles, como la distensión abdominal, factores inmunológicos y hormonales. La hipótesis más difundida plantea que la distensión abdominal provocaría un daño en el tejido conectivo, lo que expondría antígenos dérmicos que desencadenarían una respuesta inflamatoria.

Manifestaciones clínicas

Comienza típicamente sobre las estrías del abdomen, con pápulas y placas eritematosas y edematosas, muy pruriginosas. Luego suele extenderse a la raíz de miembros y puede afectar cualquier parte del cuerpo (foto 3). Suele respetar la piel periumbilical, las palmas, las plantas y la cara. Las pápulas y placas iniciales pueden evolucionar a lesiones polimorfas; es posible encontrar ampollas, vesículas, eritema, lesiones en blanco de tiro, etc. Resuelve de manera espontánea, en un período de 4 a 6 semanas en la mayoría de los casos, sin dejar cicatrices.

Esta dermatosis no se asocia a ningún riesgo materno ni fetal y no suele repetirse en embarazos subsiguientes.

Foto 3. Placas eritematoedematosas en abdomen, raíz de miembros y antebrazos

Diagnóstico

Es clínico, basado en su evolución y en el examen físico. No suele ser necesario realizar una biopsia cutánea, pero en los casos de duda diagnóstica puede resultar útil. No presenta ninguna alteración de laboratorio asociada.

Histopatología

No presenta una histopatología distintiva. En la mayoría de los casos, muestra un infiltrado linfocitario perivascular superficial y profundo e intersticial con eosinófilos, con o sin vasculitis asociada. La IFD, en un 30 % de los casos, presenta depósitos de IgM o IgA perivascular o en la unión dermoepidérmica. Estos depósitos, a diferencia de los vistos en el penfigoide gestacional, son granulares, no lineales. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) es siempre negativa.

Diagnósticos diferenciales

• Penfigoide gestacional: en su fase inicial, presenta lesiones urticariformes que pueden simular un EPE
• Eritema multiforme
• Farmacodermia 
• Escabiosis

Tratamiento

Es sintomático, con corticoides tópicos de mediana potencia, como la betametasona, y antihistamínicos anti-H1, como la difenhidramina.

Erupción atópica del embarazo

Definición

La erupción atópica del embarazo (EAE) es una entidad reclasificada recientemente para incluir tanto a la dermatitis atópica que empeora o que empieza durante el embarazo como al prurigo del embarazo y la foliculitis pruriginosa del embarazo. Suele comenzar en la primera mitad del embarazo y tiende a repetirse en los embarazos subsiguientes.

Epidemiología

Es la dermatosis del embarazo más frecuente. En el 20 % de los casos, se da en pacientes con antecedentes previos de atopia, y en el 80 % restante se trata de pacientes que experimentan por primera vez estos cambios durante el embarazo. Comienza en el primero o segundo trimestre en más del 70 % de los casos y suele repetirse en las siguientes gestaciones.

Esta dermatosis tampoco se asocia a ningún riesgo materno ni fetal.

Patogenia

Su aparición se ha atribuido a los cambios inmunológicos asociados con el embarazo. Durante la gestación, se produce un aumento en la producción de citoquinas TH2, que están implicadas en la patogenia de la dermatitis atópica.

Manifestaciones clínicas

La EAE se clasifica en dos tipos:

1. Tipo E o eccematosa: representa dos tercios de los casos y, clínicamente, presenta lesiones eccematosas localizadas en los sitios donde suele aparecer el eccema atópico en el adulto (cuello, áreas flexoras de extremidades y cara).
2. Tipo P o papulosa: representa al tercio restante de las pacientes y, clínicamente, se presenta con lesiones prurigoides o pápulas eritematosas localizadas en el tronco y las extremidades (foto 4).

Foto 4. Pápulas prurigoides en abdomen

En una minoría de los casos, se manifiesta como una erupción papulopustulosa, antes llamada «foliculitis del embarazo». Clínicamente, son pápulas y pústulas foliculares que aparecen inicialmente en el abdomen y luego se extienden al resto del tronco y las extremidades.

Diagnóstico

Por lo general, es clínico y no suele ser necesario realizar ni biopsia cutánea ni otros exámenes complementarios. La histopatología muestra espongiosis acompañada de un infiltrado mononuclear perivascular asociado o no a hiperqueratosis o paraqueratosis. La IFD y la IFI son negativas.

Diagnósticos diferenciales

• Penfigoide gestacional
• Erupción polimorfa del embarazo
• Eccema de contacto 
• Pitiriasis rosada de Gibert

Tratamiento

Es sintomático, con antihistamínicos por vía oral y corticoides tópicos u orales, según la necesidad.

Colestasis intrahepática del embarazo

Definición

La colestasis intrahepática del embarazo (CIH) se caracteriza por una forma reversible de colestasis que suele presentarse al final del embarazo.

Epidemiología

Se desarrolla en 1/1500 embarazadas, con una incidencia calculada en los Estados Unidos de 70 casos cada 10.000 embarazos.

Etiopatogenia

Se cree que existe una interacción entre factores hormonales, genéticos, ambientales y alimenticios que induce a la colestasis bioquímica. Entre los factores hormonales, se describe el aumento de hormonas placentarias, ya que el cuadro se evidencia con mayor frecuencia en el tercer trimestre y se resuelve luego del parto.

Manifestaciones clínicas

Se presenta con prurito moderado a intenso en las palmas y plantas, que puede evolucionar a generalizado. A menudo, el prurito se asocia con excoriaciones. No hay lesiones cutáneas primarias. En una quinta parte de las pacientes, aparecen ictericia, coluria y acolia. Los síntomas y las alteraciones bioquímicas se resuelven entre la segunda y la cuarta semanas posparto. En el 40 a 70 % de las pacientes, se produce recurrencia en los embarazos posteriores. En general, la evolución materna es favorable, aunque las mujeres con casos graves están predispuestas a desarrollar hemorragia posparto secundaria a la depleción de vitamina K. Los riesgos fetales incluyen aumento de la frecuencia de parto pretérmino, sufrimiento fetal intraparto y muerte fetal. Estas complicaciones son atribuibles a la anoxia placentaria y a un aumento de la incidencia de líquido meconial. Pueden disminuirse con el tratamiento y la inducción del parto luego de la maduración pulmonar.

Diagnóstico

El aumento de los ácidos biliares en sangre es el indicador más sensible. Al final del embarazo, se considera normal un nivel de hasta 11 µm/L. Con frecuencia, se observan otras alteraciones, como aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa y colesterol. La biopsia de piel no es útil para el diagnóstico. La biopsia hepática suele no ser necesaria; revelaría colestasis intrahepática con dilatación de los canalículos biliares obstruidos y depósitos de pigmentos biliares en los hepatocitos centrolobulillares.

Diagnósticos diferenciales

Debe diferenciarse de la erupción atópica del embarazo, sobre todo de la variante prurigoide. La presencia de pápulas eritematosas con una costra central alejaría el diagnóstico de CIH. Se deben descartar otras causas de trastornos hepáticos, como hepatitis viral, hepatitis medicamentosa, obstrucción hepatobiliar y otras enfermedades hepatobiliares. También hay que tener en cuenta otras causas de prurito intenso, como escabiosis, pediculosis y linfoma.

Tratamiento

Debido al alto riesgo de efectos adversos fetales, es fundamental su control cercano; debería realizarse un monitoreo fetal semanal a partir de la semana 34, y la mayoría de los autores recomiendan la inducción del parto entre las semanas 37 y 38.

Se indican emolientes, colestiramina y otras resinas de intercambio, ya que se unen a los ácidos biliares y disminuye su circulación enterohepática. El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico (AUD), un ácido biliar que se produce en forma natural y ejerce un efecto hepatoprotector a través de la excreción de ácidos biliares hidrofóbicos. Se administra en dosis de 450 a 1200 mg/día. El efecto del AUD es más rápido y dura más que el de la colestiramina.

Puntos clave

• Las dermatosis del embarazo son un grupo heterogéneo de dermatosis inflamatorias pruriginosas que se producen solo durante el embarazo, en el puerperio inmediato o en ambos. Incluyen el penfigoide gestacional (PG), la erupción polimorfa del embarazo (EPE), la erupción atópica del embarazo (EAE) y la colestasis intrahepática del embarazo (CIH).
• El diagnóstico tardío o erróneo de algunas de estas dermatosis puede representar un riesgo significativo para el feto y la madre.
• Los pacientes con sospecha de PG deben someterse a una biopsia de piel para histopatología e IFD, a fin de confirmar el diagnóstico.
• La EPE y la EAE pueden diagnosticarse mediante los síntomas y las manifestaciones clínicas.
• Es necesario controlar los ácidos biliares en pacientes con prurito intenso sin lesiones cutáneas primarias.
• El tratamiento de las pacientes con penfigoide gestacional es con corticoides orales (meprednisona 0,5 mg/kg/día). Es posible que se necesiten dosis más altas u otros agentes inmunosupresores.
• Para las pacientes con EPE y EAE, se aconseja el uso de corticoides tópicos de baja a mediana potencia. Los antihistamínicos orales pueden resultar útiles como tratamiento sintomático.

Bibliografía recomendada

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