La eritrodermia se conoce también como «dermatitis exfoliativa». La lesión elemental es el eritema inflamatorio generalizado.

Definición

La eritrodermia es una dermatosis inflamatoria caracterizada por eritema y descamación de toda o casi toda la piel (>80 a 90 %) (foto 1), cuya evolución tiene un patrón subagudo-crónico y que se acompaña de trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, metabólico y de la termorregulación, que conllevan un grave riesgo para la vida.

Foto 1. Eritrodermia. Gentileza doctora Cecilia Farrero

Epidemiología

La incidencia de la dermatitis exfoliativa varía ampliamente, en distintos estudios, de 0,9 a 71 casos cada 100.000 pacientes ambulatorios.

Los hombres se ven afectados con más frecuencia, en una proporción de 2-4:1 respecto de las mujeres, y la edad promedio de presentación es de 40 a 60 años.

Las eritrodermias infantiles presentan una edad media de aparición de 3,3 años y, a diferencia de las de los adultos, son más frecuentes en niñas, en una proporción de 0,89:1 respecto de los varones.

Etiología

Es posible considerar cuatro grupos: dermatosis preexistentes, fármacos, neoplasias, idiopáticas.

Dermatosis preexistentes

Es la causa más frecuente de la dermatitis exfoliativa. Existe un gran número de enfermedades cutáneas que pueden evolucionar a eritrodermia, ya sea por sí mismas o por los tratamientos instaurados: psoriasis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto, pénfigo foliáceo y liquen plano, entre otras.

La psoriasis es la enfermedad que causa la mayoría de las eritrodermias de este grupo. Puede desencadenarse por la interrupción brusca de corticoides sistémicos, quemaduras por fototerapia, infecciones, embarazo, o por la administración de fármacos, como los antipalúdicos, el litio o el interferón.

En las eritrodermias infantiles, la psoriasis es la segunda causa más frecuente después de los fármacos si se excluyen las dermatosis congénitas (ictiosis lamelar, bebé colodión, eritrodermia ictiosiforme congénita) e infecciosas (síndrome de la piel escaldada por estafilococo).

Fármacos

Pueden ser causa de eritrodermia, tanto utilizados en forma sistémica como tópica. Entre otros, bloqueantes cálcicos, carbamazepina, lamotrigina, antipalúdicos, antibióticos (penicilina, sulfonamidas, isoniazida, trimetoprima, vancomicina), sales de oro y alopurinol. Deben tenerse en cuenta las medicinas alternativas entre las posibles causas.

Neoplasias

Las eritrodermias pueden ser secundarias a neoplasias hematológicas o de órganos sólidos en etapas avanzadas de la enfermedad oncológica.

Entre ellos, los linfomas y, en particular, el linfoma cutáneo de células T (micosis fungoide y síndrome de Sézary), leucemias agudas y crónicas. En relación con los tumores sólidos, puede asociarse a carcinomas de colon, de pulmón, de próstata, de tiroides, de laringe y de esófago.

Un curso clínico insidioso con importante pérdida de peso y debilidad generalizada en ausencia de una dermatosis previa debe hacer sospechar al dermatólogo de la posibilidad de que la causa de la eritrodermia sea una neoplasia y deberán realizarse las exploraciones complementarias adecuadas en cada caso.

Idiopáticas

Pueden representar hasta el 25 % de los casos de eritrodermias. Cuando, a pesar de haber realizado todos los estudios complementarios adecuados, es imposible establecer la etiología, se habla de eritrodermia idiopática. En numerosas ocasiones, la evolución clínica establece el diagnóstico definitivo.

Patogenia

Los mecanismos por los cuales se desarrolla una eritrodermia en una enfermedad oncológica, por fármacos, una dermatosis previa o la aparición de novo no son bien conocidos.

Se cree que la dermatitis exfoliativa se produciría debido a alteraciones en las interacciones de citoquinas (como las interleuquinas, el factor de necrosis tumoral y las moléculas de adhesión intercelular [ICAM-1]), que llevarían a un aumento exagerado del recambio celular de la epidermis. La disminución del tiempo para la maduración celular de los queratinocitos conduciría a una pérdida mayor que la habitual de proteínas, ácidos nucleicos y folatos.

Esta importante pérdida proteica por la piel (que puede llegar a los 10 a 20 gramos cuando lo normal es 0,5 a 1 g/día) lleva a hipoalbuminemia con disminución de la presión oncótica y la aparición de edemas periféricos.

La inflamación generalizada de la piel conlleva una gran vasodilatación periférica con importante pérdida de líquidos por perspiración y un aumento del flujo vascular en la piel que dificulta la termorregulación. El paciente se encuentra poiquilotérmico: su temperatura interna fluctúa con la del medio ambiente.

La depleción del volumen intravascular secundario a deshidratación y edemas periféricos puede conducir a insuficiencia cardíaca de alto gasto e insuficiencia renal prerrenal que pueden producir la muerte.

Manifestaciones clínicas

Cutáneas

La presentación clínica de las eritrodermias es común a todas ellas, más allá de su causa.

Suele comenzar con prurito y placas eritematosas que van confluyendo en días o semanas hasta convertirse en un eritema generalizado (fotos 2 y 3).

Foto 2. Eritema generalizado

Foto 3. Eritema generalizado

Entre el segundo y sexto día, aparece una descamación abundante que suele iniciarse a nivel de los pliegues. Puede ser gruesa en las formas agudas y más fina y seca en las formas crónicas. La piel adquiere una coloración rojo brillante y está caliente e indurada al tacto.

Las formas crónicas se acompañan de alopecia del cuero cabelludo y pueden afectar también pestañas y cejas.

El compromiso de las uñas está dado por hiperqueratosis subungueal, onicólisis, hemorragias en astillas, paroniquia, surcos transversales y, en ocasiones, onicomadesis.

Se presenta queratodermia en un alto porcentaje de los casos y se acompaña de descamación gruesa.

En la cara, es frecuente el compromiso periocular con la aparición de ectropión y epífora.

Las mucosas suelen estar respetadas.

En ocasiones, existen algunos signos que pueden orientar hacia la etiología de la eritrodermia. La presencia de pitting marcado en uñas hace pensar en psoriasis; pterigión en uñas y/o lesiones reticuladas en tercio posterior de mucosa yugal en liquen plano; recortes de piel sana sobre el eritema generalizado en linfoma.

Sistémicas

Se observan adenopatías inguinales y axilares en el 60 % de los pacientes (linfadenitis dermopática); es posible que haya además hepatomegalia y esplenomegalia.

Suelen cursar con hipertermia, aunque también con hipotermia. Son pacientes poiquilotérmicos.

Esa gran vasodilatación provoca disminución de la resistencia vascular periférica al flujo sanguíneo, lo que aumenta el gasto cardíaco a tal punto que se puede desarrollar insuficiencia cardíaca o isquemia coronaria.

Para compensar la tendencia a la hipotermia, se da un estado hipermetabólico con pérdida de masa muscular.

Aparecen edemas por la hipoalbuminemia y disminución de presión oncótica.

La presencia de poliadenopatías, junto con hepatomegalia, fiebre y alteración de la función hepática, tendría que orientar el diagnóstico hacia una reacción de hipersensibilidad a fármacos o a una eritrodermia secundaria a neoplasia.

Diagnóstico

No resulta difícil realizar el diagnóstico de eritrodermia, pero es esencial determinar su causa para plantear un correcto tratamiento.

Para definir la causa, es necesario realizar lo siguiente:

• Obtener una minuciosa historia clínica.
• Determinar en forma detallada la existencia de alguna patología cutánea o sistémica previa, los antecedentes familiares y, de la forma más exhaustiva posible, los fármacos ingeridos en las últimas semanas.
• En pacientes con antecedentes de psoriasis o dermatitis atópica, se debe recabar información sobre el uso de corticoides sistémicos y su interrupción abrupta, así como de la existencia de irritantes tópicos, infecciones, quemaduras por fototerapia, embarazo, estrés emocional.
• El tiempo desde el comienzo es un dato importante, ya que las eritrodermias causadas por fármacos son, en su gran mayoría, de inicio rápido.
• No todo eritema difuso, como los eritemas infecciosos o causados por medicamentos, que son de evolución aguda, sin trastornos hidroelectrolíticos y de la termorregulación, constituye una eritrodermia.

Hallazgos de laboratorio

Los estudios pueden indicar la presencia de anemia, linfocitosis, eosinofilia, elevación de la velocidad de sedimentación globular e hipoproteinemia. En algunos casos, no hay linfocitosis, sino una linfopenia producto del secuestro de los linfocitos en la piel.

La inmunoglobulina E se encuentra elevada en la mayoría de los casos y se observa con frecuencia hipergammaglobulinemia policlonal.

La presencia de células de Sézary en sangre periférica en un número considerable (más de 1000 por mm³) lleva al diagnóstico de síndrome de Sézary. En este caso, el infiltrado linfocitario cutáneo estará compuesto, predominantemente, de células T CD3+ y CD4+.

Histopatología

La histopatología de la eritrodermia es inespecífica y muestra cambios producidos por la disminución del tiempo de tránsito epidérmico. Se puede observar hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y un infiltrado crónico perivascular con o sin eosinofilia. La paraqueratosis predomina junto con la espongiosis en la fase aguda de la enfermedad, mientras que en los casos crónicos prevalece la acantosis.

Todos estos cambios histológicos pueden enmascarar los hallazgos histopatológicos de la enfermedad de base, si la hubiera, por lo que el diagnóstico etiológico se vuelve más complejo. La sensibilidad del método aumenta si se toman varias biopsias cutáneas simultáneamente de diferentes partes del cuerpo y, en caso de ser necesario, tomas seriadas a través del tiempo.

Tratamiento

La eritrodermia debe considerarse como una urgencia dermatológica. El paciente suele requerir hospitalización y debe ser manejado por un equipo multidisciplinario.

Las primeras medidas deben orientarse a restaurar el equilibrio hidroelectrolítico, reponer las proteínas y evitar la pérdida de calor. El paciente tiene que permanecer en una habitación con temperatura agradable y constante.

Los objetivos del tratamiento son mantener la humedad cutánea con emolientes o vaselina sólida en caso de eritrodermia seca, no así para las secretantes, donde deben utilizarse baños astringentes. Es necesario evitar el rascado y resulta fundamental tratar la causa desencadenante si se ha podido llegar al diagnóstico.

Deben retirarse todos los tratamientos concomitantes que no sean imprescindibles.

Los antihistamínicos se utilizan para el control del prurito. Los antibióticos se añaden al tratamiento si existen sobreinfecciones.

Es importante recordar que cualquier fármaco aplicado en forma tópica presentará una importante absorción sistémica por la alteración de la función de barrera de la piel.

Las eritrodermias suelen ser resistentes al tratamiento hasta que no se realiza el tratamiento específico de la enfermedad subyacente.

En el caso de las eritrodermias idiopáticas, el curso se puede prolongar en el tiempo con períodos de remisión y rebrotes de la enfermedad.

Los siguientes son ejemplos de pautas terapéuticas en dermatitis exfoliativas según la enfermedad de base:

• Psoriasis: ciclosporina, infliximab, metotrexato
• Dermatitis atópica: ciclosporina
• Liquen plano: corticoides sistémicos
• Secundaria a fármacos: corticoides sistémicos
• Enfermedad oncológica: tratamiento de la neoplasia respectiva

Pronóstico y complicaciones

A pesar de que la eritrodermia es una entidad compleja, con una importante afectación sistémica, su pronóstico depende básicamente de la enfermedad que la causa.

Su duración suele ser menor en reacciones adversas a fármacos o dermatitis de contacto, mientras que en los casos secundarios a la generalización de otras enfermedades dermatológicas su curso es más lento.

A pesar de un correcto tratamiento, en algunos casos la evolución de la dermatitis exfoliativa es fatal, especialmente en pacientes ancianos con enfermedades de base. Las causas más frecuentes de muerte son insuficiencia cardíaca o infecciones.

En estudios de gran cantidad de casos, se ha visto un importante descenso de la mortalidad como consecuencia del avance en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad cuando no fue asociada a neoplasia maligna.

Puntos clave

• La eritrodermia se define como eritema y descamación de la piel (>80 a 90 % de la superficie corporal), con evolución subaguda-crónica y trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y de la termorregulación.
• De sus múltiples etiologías, las más comunes son psoriasis, farmacodermias, dermatitis atópica y linfoma cutáneo de células T.
• Las manifestaciones sistémicas incluyen edemas periféricos, adenomegalias, taquicardia y trastornos de la termorregulación.
• Para obtener el diagnóstico etiológico, se requiere historia clínica detallada con patologías cutáneas previas, medicamentos consumidos en las últimas semanas, descartar patología oncológica si amerita.
• Después de una exhaustiva evaluación, si no se obtiene un diagnóstico etiológico, se está en presencia de una eritrodermia idiopática, que representa el 25 % del total y suele evolucionar a linfomas cutáneos con el transcurso del tiempo.
• El tratamiento de la eritrodermia está dirigido a su causa etiológica.

Bibliografía recomendada

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest, BA, Paller, AS, et al. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 8ª edición. Editorial Médica Panamericana; 2014.

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatología. 4ª edición. Elsevier; 2018