La dermatitis por contacto (DC) constituye una de las consultas más frecuentes en la práctica médica cotidiana y puede ocasionar un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes, como ocurre con el eccema crónico de manos, por ejemplo.

Si bien los términos dermatitis y eccema se emplean indistintamente e implican un proceso inflamatorio dermoepidérmico, el término dermatitis sugiere un espectro amplio de dermatosis inflamatorias que presenta en algunas ocasiones un cuadro clínico no eccematoso. 

Definición

Conjunto de patrones de respuesta inflamatoria de la piel, que ocurre como resultado del contacto de esta con agentes externos, tanto haptenos como irritantes.

Epidemiología

La DC representa del 70 al 90 % de todas las enfermedades ocupacionales de la piel y del 10,9 al 51 % de todos los casos de dermatitis.

Manifestaciones clínicas

El eccema es un proceso inflamatorio dermoepidérmico y, como tal, se clasifica de acuerdo con su estadio evolutivo, topografía y morfología. Las placas de eccema pueden tener distintas formas y tamaños. 

• Agudo:
  • Fase eritematovesiculosa: vesículas que asientan sobre un fondo eritematoso.
  • Fase secretante: al romperse las vesículas, drenan abundante secreción serosa. 
  • Fase costrosa: luego de la fase secretante, se forman costras. 
• Subagudo: eritema, escamas.
• Crónico: fisuras y liquenificación. 

Clasificación y etiopatogenia

La DC se clasifica de la siguiente manera: 

• Irritativa
• Alérgica
• Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas por contacto
• Reacciones no eccematosas por contacto
• Dermatitis por contacto sistémica 
• Dermatitis por contacto aerotransportada 

Dermatitis por contacto irritativa

La dermatitis por contacto irritativa (DCI) es una reacción inflamatoria que ocurre como respuesta cutánea no específica frente a una noxa o agente irritante. La mayoría de los irritantes son sustancias químicas que actúan provocando un daño sobre la piel.

Aparece en todas las personas si la concentración del irritante y su tiempo de aplicación son los suficientes.

Las formas agudas de la DCI se caracterizan por presentar eritema, edema, pústulas, ampollas y por ser bien delimitadas, mientras que las formas crónicas son placas de piel seca, descamativa y liquenificada. La DCI suele afectar el dorso de manos y antebrazos y la mano dominante. 

Dermatitis por contacto alérgica

La dermatitis por contacto alérgica (DCA) es una reacción inflamatoria de hipersensibilidad retardada frente a un hapteno, que se caracteriza por tener especificidad. El prurito es un síntoma característico de esta forma de DC.

Clínicamente, se manifiesta con diferentes formas clínicas que abarcan desde eritema, edema, vesículas y costras hasta descamación y liquenificación, en el estadio crónico (foto 1). Puede dejar zonas hipo o hiperpigmentadas residuales (fotos 2 y 3).

Las lesiones suelen ser inicialmente simétricas y delimitadas al área de contacto, pero luego se extienden más allá de esta. Esta característica la diferencia de la DCI, que no suele extenderse más allá del sitio de contacto. 

La localización de las lesiones, así como la ocupación y los hobbies del paciente, nos orientan en el diagnóstico de la DCA.

Foto 1. Dermatitis por contacto alérgica, estadio crónico

Foto 2. Máculas hipopigmentadas residuales

Foto 3. Las máculas hipopigmentadas residuales coinciden con la forma del calzado responsable de la dermatitis por contacto alérgica.

Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas por contacto

Ciertas sustancias se transforman en irritantes o sensibilizantes (fotosensibilizantes) después de ser irradiadas con luz ultravioleta (UV) o radiación visible de banda angosta (280-680 nm). Ambas formas de DC se presentan en áreas fotoexpuestas.

Las reacciones fototóxicas por contacto son procesos no inmunológicos que se manifiestan clínicamente como una exposición exagerada al sol. La clínica no es eccematosa, las lesiones suelen ser delimitadas y la resolución tiende a ser rápida si se evita el agente causal. Con frecuencia, dejan pigmentación residual. 

Las reacciones fotoalérgicas por contacto son mediadas por un mecanismo inmunológico de hipersensibilidad retardada y requieren que el paciente presente sensibilización previa. La clínica de las lesiones es eccematosa y, si bien comienzan en zonas fotoexpuestas, pueden extenderse más allá del sitio de contacto. No suelen dejar pigmentación residual. La resolución del cuadro no es rápida.

Reacciones no eccematosas por contacto

La DC puede presentarse con un patrón clínico no eccematoso, como la DC símil eritema multiforme, las erupciones purpúricas y la DC linfomatoide, entre otras.

Dermatitis por contacto sistémica

Esta afección presenta las mismas características clínicas que otros tipos de dermatitis. Ocurre como consecuencia de la exposición sistémica a un alérgeno en un paciente previamente sensibilizado a este. El hapteno puede ingresar al organismo por vía oral, transcutánea, intradérmica, intravenosa o por inhalación.

Dermatitis por contacto aerotransportada

Esta afección, en franco aumento, es causada por el contacto con alérgenos y/o irritantes que se transportan en el aire. Se observa en personas que realizan actividades al aire libre y también en lugares con poca ventilación. Los agentes causales se presentan en forma de fibras, partículas de polvo, spray, vapores o gases.

Anatomía patológica

Los hallazgos histopatológicos son compartidos en los distintos tipos de eccema. Estos varían de acuerdo con el estadio evolutivo de la dermatitis. 

• Fase aguda: espongiosis en epidermis e infiltrado linfocitario dérmico. 
• Fase subaguda: la espongiosis es leve o moderada, junto con hiperplasia epidérmica.
• Fase crónica: hay escasas vesículas; predominan la acantosis, la elongación regular de crestas interpapilares e hiperqueratosis en la superficie, la papilomatosis y el escaso infiltrado dérmico.

Diagnóstico

La prueba epicutánea, llamada también patch test o «test del parche», continúa siendo el gold standard para diagnosticar la DCA, junto con el interrogatorio y el examen físico. Si las pruebas son positivas y el alérgeno es relevante a la patología actual, se puede determinar el diagnóstico de esta afección.

Pruebas epicutáneas

Materiales necesarios

• Batería de alérgenos
• Soportes para los alérgenos o «parches»
• Tela adhesiva

Técnica de aplicación

Consisten en la aplicación de una batería de alérgenos —estandarizada a nivel internacional— sobre la piel de la espalda en unos soportes o «parches». Estos se fijan con tela adhesiva y se dejan en oclusión por 48 horas. 

La Batería Estándar Latinoamericana contiene 40 alérgenos, entre los que se incluyen metales, conservantes, perfumes, componentes del látex e ingredientes de plantas (tabla 1).

Los productos propios que emplea el paciente se aplican tal cual se utilizan si no son irritantes, sensibilizantes o cáusticos.

Tabla 1. Batería Latinoamericana de Alérgenos. Chemotechnique®

Lectura de las pruebas epicutáneas

A las 48 horas de aplicada la batería de alérgenos, se quitan y se realiza la primera lectura. A las 72 o 96 horas, se efectúa la segunda lectura. Algunos alérgenos, como el níquel y la neomicina, reaccionan tardíamente, por lo cual se recomienda hacer una tercera lectura a los 7 días.

Interpretación de los resultados

Las pruebas positivas presentan eritema, edema y vesículas, lo que se asemeja a las manifestaciones clínicas de esta afección (foto 4).

Foto 4. Prueba epicutánea

Relevancia

La presencia de una prueba positiva debe relacionarse en el contexto de la patología actual. Debemos establecer si ese alérgeno es relevante para la patología actual o tiene relevancia pasada. 

Otras baterías y productos

Existen baterías específicas en relación con las actividades y profesiones del paciente, y las pruebas epicutáneas se realizan con los alérgenos relacionados con estas. Por ejemplo, si el paciente es operario metalúrgico, debemos testearlo con la batería de productos utilizada en esta industria.

Del mismo modo, los cosméticos y productos que emplea el paciente pueden testearse si no son tóxicos, irritantes ni agresivos. 

Diagnósticos diferenciales

Estos son los diagnósticos diferenciales que deben plantearse en la DC: 

• Dermatitis atópica 
• Dermatitis seborreica 
• Dermatoficias 
• Psoriasis
• Liquen plano
• Prurigo nodular

Tratamiento

El pilar del tratamiento de la DC es la evitación del agente causal implicado, por lo que resulta de vital importancia identificarlo.

La humectación y el restablecimiento de la integridad de la barrera cutánea, así como la resolución del componente inflamatorio, son fundamentales.

Medidas generales

• Uso de jabones de pH ácido y emolientes.
• Soluciones desinfectantes y astringentes, como el agua de Alibour o agua blanca del Códex, diluidas a la mitad o al tercio, en lesiones húmedas.
• Corticoides tópicos: cuando esté afectado no más del 20 % de la superficie corporal, teniendo en cuenta su potencia, según la localización —cuanto mayor es el espesor de la piel, mayor es la potencia del corticoide tópico que podemos utilizar— y el estadio evolutivo de la dermatosis; en cara y cuello se emplearán corticoides de baja potencia y en sitios de liquenificación se preferirán corticoides de potencia alta.
• Inhibidores de la calcineurina: pimecrolimus y tacrolimus, potencialmente útiles para la DCA y la DCI.
• Antihistamínicos orales: no suelen calmar el prurito de la DC; sin embargo, los antihistamínicos sedativos pueden resultar útiles para aliviar al paciente y permitirle el descanso.
• Corticoides sistémicos: cuando la superficie corporal afectada excede el 20 %, se pueden indicar corticoesteroides sistémicos, como la meprednisona, en dosis de 0,5 a 1 mg/kg día.
• Inmunomoduladores e inmunosupresores: la azatioprina, la ciclosporina y la talidomida por vía oral pueden ser útiles en DCA refractarias.
• Fototerapia: puede resultar útil en el eccema de manos recalcitrante, dishidrosiforme, y en las queratodermias. Se emplea PUVA o UVB de banda angosta.
• Otros: la alitretinoína es un retinoide oral que se prescribe en el eccema crónico recalcitrante de manos resistente al tratamiento con corticoesteroides. No está disponible en la Argentina.

Prevención

Las medidas generales de prevención son indispensables e implican, en principio, identificar el alérgeno o irritante para evitar su contacto. Luego deben establecerse medidas individuales de protección de la persona en su ambiente laboral y en su vida diaria. 

La prevención primaria es la que intenta impedir que se desarrolle una dermatitis, ya sea mediante el uso de guantes u otras medidas de protección individual, y también a través de políticas de Estado, en algunos países, que reducen el contenido de metales en objetos o cementos.

La prevención secundaria se instala cuando la DC ya se ha manifestado y apunta a evitar nuevos episodios.

Complicaciones

La complicación más frecuente es la impetiginización de las lesiones. En ese caso, se indican antibióticos tópicos, e incluso sistémicos, según el cuadro clínico.

Puntos clave

• La dermatitis por contacto es una patología frecuente en la práctica médica. 
• Es de vital importancia detectar el agente causal para poder implementar medidas de evitación.
• La prueba epicutánea es el gold standard en el diagnóstico de esta afección.
• Las formas crónicas afectan la calidad de vida del paciente.

Bibliografía recomendada

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