El período neonatal, que se extiende desde el nacimiento hasta los primeros 30 días de vida, se caracteriza por la adaptación de un medio acuoso a la vida extrauterina. Si bien no existen variaciones estructurales significativas entre la piel del neonato y la del adulto, hay marcadas diferencias funcionales. La absorción percutánea está determinada por la edad gestacional (aumentada en los recién nacidos pretérmino), los días de vida extrauterina y la integridad de la barrera cutánea. La mayor relación entre la superficie y el peso, típica de esta etapa de la vida, debe tenerse en cuenta ante la aplicación de sustancias tópicas que pueden ser absorbidas en la piel del neonato, a fin de evitar alcanzar concentraciones plasmáticas elevadas.

La piel del recién nacido puede presentar una gran variedad de lesiones; la mayoría de ellas son condiciones benignas, fisiológicas y transitorias, mientras que otras pueden ser marcador de infecciones, síndromes genéticos u otras enfermedades de severidad variable. También pueden observarse lesiones traumáticas relacionadas con el parto.

Cambios transitorios de la piel del recién nacido

Son lesiones transitorias, benignas y autolimitadas, que reflejan la inmadurez de la piel neonatal y su proceso de adaptación al medio extrauterino (cuadro 1).

Cuadro 1. Cambios transitorios de la piel neonatal

Vérnix caseosa

Es una barrera cutánea natural, grasosa y blanquecina, que recubre al recién nacido. Posee varias funciones: facilita el pasaje a través del canal del parto, regula la temperatura y la hidratación, previene la pérdida de agua, mejora la cicatrización y posee acción antimicrobiana. Se recomienda no removerla con el baño. Desaparece a las pocas horas o días de vida.

Lanugo

Es un pelo inmaduro, fino, poco pigmentado. Se localiza, principalmente, en el dorso, los hombros y la cara. Es reemplazado por vello en los primeros meses de vida.

Descamación fisiológica

Se presenta en la mayoría de los recién nacidos de término en los primeros días de vida. Afecta, principalmente, las manos, los pies y los tobillos. En los recién nacidos postérmino, la descamación suele ser más intensa y generalizada (foto1).

Foto 1. Descamación fisiológica del recién nacido en un niño postérmino

Quistes de milium

Son quistes de inclusión, pequeños y superficiales, de color blanquecino, de 1 a 2 mm de diámetro, localizados principalmente en cara y cuero cabelludo. Suelen involucionar en las primeras semanas de vida.

Hiperplasia sebácea

Son pápulas pequeñas y múltiples de color blanco amarillento, localizadas en las aperturas de los folículos pilosebáceos en áreas en las que las glándulas sebáceas son prominentes (nariz, mejillas, frente y labio superior). Son producto del aumento de la actividad de las glándulas sebáceas estimulado por los andrógenos maternos.

Pubertad en miniatura

Se debe al pasaje transplacentario de hormonas maternas, y se caracteriza por cambios pigmentarios (oscurecimiento de la línea alba, las aréolas y los genitales externos), hipertrofia mamaria que puede asociarse a la eliminación de calostro, engrosamiento de los labios mayores y de la vulva, y secreción vaginal blanquecina o sanguinolenta. Estas manifestaciones involucionan al disminuir los niveles de hormonas maternas en la sangre del niño, lo que ocurre entre la sexta y octava semana de vida.

Eritema tóxico neonatal

Es una erupción frecuente en el período neonatal, de carácter benigno, asintomático y autolimitado, cuya etiología aún no está aclarada. Se presenta en el 20 a 60 % de los recién nacidos de término y es poco común en los prematuros o con bajo peso (<2500 g). Comienza a las 24-48 horas de vida, con máculas eritematosas, pápulas y pústulas, rodeadas por un halo eritematoso de 1 a 2 cm de diámetro (foto 2).  Si bien cada lesión tiene una duración de entre 1 y 2 días, la erupción puede extenderse hasta los 10 a 14 días de vida. Se localiza, principalmente, en cara, tronco, glúteos y raíz de miembros, y respeta las palmas y las plantas. El diagnóstico es clínico y no requiere tratamiento.

Foto 2. Eritema tóxico neonatal

Melanosis pustulosa transitoria

Es una entidad poco frecuente (5 % en raza negra y 0,6 % en caucásicos), benigna y autolimitada. Se caracteriza por presentar tres fases: 1. pústulas de unos milímetros a varios centímetros de diámetro, sin halo eritematoso, presentes desde el nacimiento (foto 3); 2. las pústulas se destechan fácilmente y dejan un collarete con descamación fina periférica (foto 4); 3. máculas hiperpigmentadas residuales (foto 4).

Del mismo modo que el eritema tóxico, no requiere tratamiento. Las lesiones se localizan, preferentemente, en cara, cuero cabelludo, tronco, axilas, ingle, palmas y plantas.

Foto 3. Melanosis pustulosa del recién nacido. Lesiones pustulosas

Foto 4. Melanosis pustulosa del recién nacido. Pústulas e hiperpigmentación residual

Pustulosis cefálica benigna

Es una entidad benigna y frecuente, cuya etiología no está del todo aclarada, aunque se propone que la Malassezia sp. tendría un rol en el desarrollo de la erupción. Se caracteriza por presentar múltiples pápulas eritematosas y pústulas en cuero cabelludo y cara, que se desarrollan dentro de las primeras 3 a 4 semanas de vida (foto 5). Las lesiones resuelven de manera espontánea luego de varias semanas. El uso de cremas antimicóticas con agentes imidazólicos podría acortar la duración del cuadro.

Foto 5. Pustulosis cefálica benigna

Miliaria

Son pápulas o vesículas entre claras y eritematosas (miliaria cristalina o sudamina, rubra o profunda), causadas por la obstrucción del conducto sudoríparo de las glándulas ecrinas (foto 6). Se asocia a exceso de temperatura. Es autoinvolutiva.

Foto 6. Miliaria cristalina o sudamina

Mancha salmón

Es la lesión vascular más frecuente de la infancia. Está presente desde el nacimiento y corresponde a una persistencia de la circulación fetal. Es más común en caucásicos. Se presenta como una mácula eritematosa o rosada, de bordes indefinidos, que desaparece con la vitropresión, y se localiza en los párpados, la glabela, la nariz, el área perilabial y la nuca. Por lo general, desaparece dentro del primero a segundo año de vida, probablemente al madurar el sistema autonómico que inerva estos vasos sanguíneos.

Cutis marmorata

Es un fenómeno vasomotor cutáneo frecuente, benigno y generalizado, que puede presentarse durante las primeras semanas de vida cuando el recién nacido es expuesto a bajas temperaturas. Es más común en prematuros. Se caracteriza por un moteado reticulado eritematovioláceo, localizado en tronco y extremidades, que desaparece al aumentar la temperatura corporal del neonato. Debe diferenciarse del cutis marmorata telangiectásico congénito.

Cambio de color en arlequín

Es un fenómeno vasomotor transitorio, benigno y poco frecuente, que se puede presentar en la primera semana de vida en neonatos sanos y en buen estado general. Consiste en la aparición repentina de un eritema bien marcado en la mitad del cuerpo con el blanqueamiento simultáneo en la mitad contralateral, con una duración de 30 segundos a 20 minutos. En general, es un único episodio que se presenta cuando el bebé está en posición de decúbito lateral. El color cambia la ubicación cuando se gira al bebé.

Eritema neonatal

El eritema o rubor neonatal es una condición fisiológica presente durante las primeras 24 horas de vida en los recién nacidos normales (foto 7). Se debe a una combinación de factores: vasodilatación de los capilares cutáneos, hiperemia sanguínea y poliglobulia.

Acrocianosis

Consiste en la coloración azulada bilateral y simétrica de las manos, los pies y el área perioral. Es una condición transitoria que se presenta dentro de las primeras 48 horas de vida, que se intensifica con el llanto vigoroso, el frío y la poliglobulia, y puede revertirse con el calor. En general, se resuelve en la primera semana de vida.

La acrocianosis debe diferenciarse de la cianosis central presente en niños que tienen cardiopatías congénitas o enfermedades respiratorias.

Melanosis dérmica o mancha mongólica

Es una lesión muy frecuente, que se presenta en el 80 a 90 % de los negros y orientales, en alrededor del 50 % de los hispanos y en el 10 % de los caucásicos. Clínicamente, se presenta con máculas azuladas, apizarradas o azul verdosas, de formas y tamaños variables, con bordes irregulares, localizadas en la región lumbosacra (foto 7). Las ubicadas en otras localizaciones (extremidades y hombros) se denominan «manchas mongólicas aberrantes». Clásicamente, involucionan durante los primeros años de vida. Las manchas mongólicas persistentes y extensas, asociadas con máculas más pequeñas y de aparición progresiva, que comprometen también la cara ventral del tronco, pueden asociarse a enfermedades de depósito lisosomal.

Foto 7. Melanosis dérmica y eritema neonatal

Hiperpigmentación periungueal

La hiperpigmentación del reborde periungueal y de la piel del dorso de las falanges distales de las manos y de los pies se presenta ocasionalmente en recién nacidos de piel oscura. Involuciona de manera espontánea hacia el segundo año de vida.

Perlas de Epstein

Consisten en lesiones quísticas benignas que se observan en el 65 a 85 % de los neonatos. Son blanquecinas, miden pocos milímetros (1 a 3 mm), pueden ser únicas o múltiples y se ubican a lo largo del rafe medio del paladar, más comúnmente en la unión del paladar duro y el blando. Son quistes de inclusión epidérmicos y se consideran remanentes epiteliales atrapados en la línea de fusión del paladar duro y blando. Involucionan de manera espontánea en las primeras semanas de vida.

Nódulos de Bohn

Son quistes blanquecinos, pequeños y múltiples, presentes en el 85 % de los recién nacidos, localizados en la superficie vestibular y lingual de la encía y en la zona lateral del paladar. Involucionan espontáneamente. Derivan de restos epiteliales de las glándulas salivares menores.

Quiste de erupción dentaria

Se caracterizan por la presencia de edema, inflamación o un hematoma gingival circunscripto, sobre el área de erupción dentaria. Se relacionan con la presencia de dientes durante el período neonatal. La superficie del quiste puede ser de color piel, azul negruzco o azul rojizo, debido al contenido hemático.

Lesiones dermatológicas traumáticas en el neonato

Se relacionan con diferentes procedimientos que se realizan durante el embarazo, en el momento del parto y en el posparto (cuadro 2).

Cuadro 2. Lesiones traumáticas cutáneas neonatales

Lesiones por amniocentesis

Son poco habituales y se caracterizan por la formación de hoyuelos o lesiones cicatrizales en piel, que suelen ser múltiples, miden de 2 a 5 mm de diámetro, y se localizan con más frecuencia en el tronco y las extremidades.

Caput succedaneum

Consiste en la presencia de sangrado y edema a nivel subcutáneo (por debajo de la aponeurosis), que se extiende a lo largo de la línea media del cráneo y cruza las líneas de sutura. Puede haber eritema, petequias y equimosis en la piel suprayacente. Tiende a resolverse durante la primera semana de vida.

Cefalohematoma

La ruptura de los vasos subperiósticos da lugar a la formación de un hematoma. Este sangrado no cruza las líneas de sutura y se limita a un solo hueso del cráneo. Se suele asociar a partos prolongados, al uso de fórceps y a presentación fetal anómala. Las complicaciones son infrecuentes e incluyen hiperbilirrubinemia, calcificación y sobreinfección bacteriana. Involucionan espontáneamente durante las primeras semanas de vida.

Petequias, hemorragias y equimosis

Son lesiones transitorias que se presentan, en general, en el cuero cabelludo, la cara y el tronco superior, y suelen asociarse con trabajo de parto prolongado, parto vaginal, uso de fórceps, madres primíparas y alto peso al nacer. Se producen por la compresión que se genera durante el pasaje a través del canal de parto.

Necrosis grasa subcutánea del recién nacido

Es una paniculitis poco frecuente y autoinvolutiva que se presenta durante las primeras semanas de vida. Se relaciona con factores de riesgo maternos (preeclampsia, diabetes gestacional, tabaquismo, consumo de cocaína y de bloqueantes de los canales de calcio) y neonatales (traumatismo durante el parto, hipoxia neonatal, hipotermia, aspiración de meconio, prolapso del cordón umbilical). Si bien la fisiopatogenia no está aclarada por completo, se propone que se produce una derivación de sangre desde la piel y el tejido adiposo hacia estructuras nobles, por ejemplo el corazón y el cerebro, como consecuencia de la hipoxia neonatal, lo que finalmente lleva a la necrosis del tejido graso.

Clínicamente, se caracteriza por la presencia de nódulos y placas eritematosos o eritematovioláceos, de consistencia aumentada, localizados principalmente en mejillas, hombros, dorso, glúteos y raíz de miembros  (foto 8).  Los neonatos afectados pueden presentar hipercalcemia, anemia, trombocitopenia e hipertrigliceridemia. Si bien es poco frecuente, la hipercalcemia es la complicación potencialmente más severa, ya que puede dar lugar a nefrolitiasis, nefrocalcinosis y lesión renal aguda. El calcio debe monitorearse durante los 6 meses posteriores al inicio de las lesiones.

La biopsia de piel muestra una paniculitis lobular granulomatosa, compuesta por células gigantes multinucleadas que presentan cristales birrefringentes bajo luz polarizada, corresdpondientes a focos de calcificación.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con el esclerema neonatal.

Las lesiones involucionan espontáneamente entre la sexta y la octava semana de vida.

Foto 8. Necrosis grasa del recién nacido. Lesión localizada en el brazo

Injurias neonatales del posparto

Se trata de aquellas lesiones secundarias a cuidados o procedimientos del recién nacido. Son más frecuentes en prematuros sometidos a diferentes procedimientos invasivos (cuadro 3).

Cuadro 3. Injurias neonatales relacionadas con el período posnatal

Puntos clave

• Existen cambios transitorios fisiológicos en la piel del neonato que deben diferenciarse de otras lesiones marcadoras de enfermedad.
• La absorción de medicamentos tópicos en el recién nacido es mayor debido a la mayor relación peso/superficie corporal.

Bibliografía recomendada

Larralde M, Abad ME. Transient skin disorders in the neonate and young infant. En: Hoeger PH, Kinsler V, Yan AC (eds.). Harper’s Textbook of Pediatric Dermatology. 4ª edición. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2020. pp. 72-83.

Larralde M, Luna PC, Abad ME, Salavaggione AL. Disorders in the newborn. En: Gru AA. Pediatric dermatopathology and dermatology. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. pp. 4-34.

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Muzy G, Mayor SAS, Lellis RF. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: clinical and histopathological correlation. An Bras Dermatol. 2018;93:412-414.

Turturici M, Valverde R. Injurias traumáticas. En: Pueyo de Casabé S, Valverde R. Dermatología neonatal. Buenos Aires: Editorial Bushi; 2005. pp. 155-169.